Responsabilidad de cómo gastar el dinero de tu prima

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La ley de la reforma de salud también rige cómo las aseguradoras gastan el dinero de tus primas. Las compañías de seguros deben invertir el dinero de tus primas principalmente en las reclamaciones médicas y en mejorar la calidad de la atención, por ejemplo, invirtiendo en programas de bienestar y no en costos administrativos o generales como en la contratación de personal para las líneas de atención al cliente. Si no lo hicieran, deberán pagar un reembolso a sus miembros.

El porcentaje de dinero de las primas que una compañía de seguros debe destinar al cuidado de la salud se denomina "tasa de pérdida médica" (MRL, por sus siglas en inglés). El reembolso se denomina descuento MLR.

Las compañías de seguros de salud deben gastar, como mínimo, los siguientes montos en el cuidado de la salud:

  • 80 centavos por cada dólar de la prima en planes individuales y para grupos reducidos (generalmente, menos de 50 empleados).
  • 85 centavos por cada dólar de la prima para la cobertura de grupos de empleadores más grandes (generalmente, más de 50 empleados).

Las compañías aseguradoras que no cumplan con estos montos mínimos deberán enviar reembolsos.

¿Cuál es el impacto para ti?

  • Puedes estar seguro de que las compañías de seguros de salud invierten la mayoría del dinero de tu prima en el cuidado de salud.
  • Es posible que obtengas un reembolso si tu aseguradora no invierte suficiente dinero en los costos de cuidado médico.

¿Cómo sé si mi compañía aseguradora me debe un reembolso?

Si tú o tu empleador deben recibir un reembolso, la compañía aseguradora te enviará un aviso a través del cual te informará sobre esta situación. También recibirás un aviso en caso de que la compañía aseguradora haya cumplido con el índice de pérdida médica requerido, en cuyo caso no recibirás un reembolso.

¿Me enteraré si recibo un reembolso?

El MLR se mide durante el mes de junio del año anterior y los reembolsos se envían durante agosto.

Si estás cubierto por tu empleador, recibirás un aviso en el que se indicará si tu empleador recibirá un reembolso o no. En caso de que el reembolso esté vencido, irá a tu empleador, quien podrá usarlo para reducir las tarifas de primas futuras o repartirlo entre todos los afiliados.

Si cuentas con cobertura individual y la compañía aseguradora no cumple con el índice de pérdida médica, es posible que recibas un crédito en el próximo pago de tu prima o un reembolso.

¿Cómo se calcula el reembolso?

El reembolso se basa en reglamentaciones gubernamentales. Las compañías aseguradoras toman en cuenta el monto de lo que pagaron en atención médica y programas de bienestar y lo dividen por las ganancias que obtuvieron de las primas. Este monto no incluye lo que la compañía debe desembolsar en impuestos locales o estatales. El monto restante se reparte equitativamente entre los afiliados o empleadores.

En caso de que obtenga un reembolso, ¿cómo impactará esto sobre mis impuestos?

Debes consultar a tu contador o profesional de impuestos para ver si este reembolso afectará tu declaración.

Si obtengo un reembolso este año, ¿significa que el año próximo mi prima será más baja?

No, los reembolsos se basan en costos pasados y las primas se basan en costos futuros. Existen distintos factores que contribuyen a las primas, como la demanda de servicios por parte de los consumidores, el aumento de los costos médicos y de los medicamentos con receta y los avances en las tecnologías médicas.