Derecho a apelar una reclamación denegada

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¿Tu plan de salud se negó a pagar un servicio o tratamiento? Tienes el derecho a apelar esa decisión. Las nuevas reglas explican la manera en que tu plan debe abordar tu apelación (en general, se llama "apelación interna"). Si tu plan continúa negándose a pagar aún después de esta primera apelación, tienes el derecho a que una organización de revisión independiente (IRO, por sus siglas en inglés) decida mantener o revocar la decisión del plan. Esta verificación final se llama "revisión externa".

¿Cuál es la diferencia?

Según lo dispuesto por la ley, ahora hay un proceso de revisión interna estándar para todos los planes de salud. Además, todos los planes de salud deben ofrecerte una revisión externa si se te negó un tratamiento o servicio a través del proceso de revisión interna de tu plan*.

¿Cuál es el impacto?

Aquí te mostramos un ejemplo de cuándo una apelación interna o una revisión externa están disponibles y de lo que sucede después de que se toma una decisión:

Si tu plan se niega a cubrir un examen, como una resonancia magnética, tú y tu médico pueden apelar esa decisión. Si aun así el plan se niega a cubrir el examen, puedes apelar con un revisor externo. Si el revisor externo respalda tu apelación, tu aseguradora debe pagar el examen.

¿Puedo obtener ayuda para presentar una apelación o solicitar una revisión?

Sí. Tu estado puede tener un Programa de Asistencia al Consumidor para ayudarte a presentar una apelación o solicitar una revisión. Para saber si tu estado tiene este programa, comunícate con la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado del Departamento de Trabajo de Estados Unidos, al 866-444-3272

¿Qué ocurre si mi plan rechazó mi apelación por pagos o servicios?

En la notificación de rechazo, tu plan debe incluir información de cómo solicitar una revisión externa independiente. Si tu estado tiene un Programa de Asistencia al Consumidor, ese programa puede ayudarte con la solicitud.

Si un revisor externo revoca la denegación de mi plan, ¿qué ocurre entonces?

Tu plan debe pagar los servicios provistos y facturados que figuran en la reclamación que apelaste.

¿Cuánto demora el proceso de una apelación interna?

Cuando solicitas una apelación interna, tu plan debe informarte su decisión:

  • Dentro de las 72 horas siguientes al recibo de tu solicitud cuando estás apelando la denegación de una reclamación de atención de urgencia. Si tu apelación involucra una atención de urgencia, puedes tener una apelación interna y una revisión externa simultáneamente.
  • Dentro de 30 días para las denegaciones de servicios médicos no urgentes y que aún no hayas recibido.
  • Dentro de 60 días para las denegaciones de servicios que ya hayas recibido.

*¿Tienes seguro médico a través de un plan protegido? Si es así, es posible que no recibas estos beneficios. Si existe alguna diferencia entre la información provista en este sitio web y tu plan de salud, se aplicarán las disposiciones presentes en tu póliza.