Vocabulario de salud

Estas definiciones se ofrecen para tu información general cuando utilizas este sitio web. Los términos y definiciones exactas correspondientes a tus beneficios son los que se encuentran en el contrato del plan, la prueba de cobertura o el manual del miembro.

Glosario

A

Abuso de sustancias/Dependencia química

Mal uso, uso excesivo o uso indebido de alcohol o drogas hasta el punto en que dicha utilización contribuye a la disfunción físico, mental o social.

Acceso

La capacidad de los miembros para obtener cuidado médico. El acceso puede estar afectado por la disponibilidad de los servicios, el tamaño de la red, la ubicación de las instalaciones y el costo de la cobertura. Tu plan de salud ofrece a los miembros acceso a medicamentos con receta a través del programa de Farmacia Preferida para Servicio por Correo (Preferred Mail Service Pharmacy) y nuestra Red de Farmacias Minoristas (Network Retail Pharmacies).

Acupuntura

Un procedimiento alternativo de salud basado en antiguos métodos chinos. Esta forma tradicional de la medicina china utiliza una técnica que consiste en pasar agujas a través de la piel en puntos específicos para inducir la anestesia, calmar el dolor, aliviar los síntomas de abstinencia de abuso de sustancias o tratar otros trastornos diversos.

Adjudicación

Una etapa en la revisión de las reclamaciones en la que se comparan dichas reclamaciones con los servicios cubiertos por el plan, para así determinar el monto a pagar (si lo hay). También se denomina "ajuste." Junto con nuestro programa de Farmacia Preferida para Servicio por Correo (Preferred Mail Service Pharmacy), la adjudicación es parte del sistema de procesamiento de reclamaciones que se lleva a cabo en el momento en que una receta es dispensada.

Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés)

La agencia del gobierno de los EE.UU. que hace cumplir las leyes sobre la fabricación, las pruebas y el uso de medicamentos y dispositivos médicos.

Administración del uso (UM)

Proceso que se utiliza generalmente para determinar la necesidad médica, idoneidad, eficacia o eficiencia de los servicios de salud. Las técnicas incluyen observación continua de los procesos de admisión y estadía en el hospital, preparación para dar el alta, cuidados posthospitalarios y manejo de casos médicos.

Administrador de Beneficios de Farmacia (PBM, por sus siglas en inglés)

Una empresa que administra y dirige un programa de medicamentos de venta con receta en nombre de los miembros del plan de salud.

Agudo

Una palabra que se utiliza para una condición grave y repentina que dura poco tiempo y no es crónica. Los ejemplos incluyen un ataque al corazón, neumonía o apendicitis.

Analgésicos

La clase de drogas terapéuticas que incluye los medicamentos que se usan para aliviar el dolor.

Anticoncepción

Prevención voluntaria de la concepción o el embarazo.

Agentes antiinfecciosos

Medicamentos que están en la clase de drogas terapéuticas utilizadas para tratar enfermedades infecciosas tales como la neumonía adquirida en la comunidad.

Agentes antineoplásicos

Los medicamentos que se usan para tratar el cáncer.

Apelación

Un proceso que se usa para solicitar al Plan de Salud que reconsidere una decisión anterior tomada por el Plan de Salud o proveedor. Puede haber diferentes procesos de apelación para los miembros, los proveedores, los tipos de productos o el estado del problema.

Arbitraje

Proceso por medio del cual las partes en una controversia someten sus diferencias a la sentencia de una persona imparcial o un grupo nombrado por mutuo consentimiento o disposición legal.

Área de servicio

La zona geográfica en la que tu Plan de Salud está autorizado a proporcionar servicios cubiertos a través de una red.

Asociación de Médicos Independientes (IPA, por sus siglas en inglés)

Una empresa que organiza a grupos de médicos, especialistas y otros proveedores de servicios de salud para ver a los miembros.

Asociación Nacional de Farmacias (NABP, por sus siglas en inglés)

A cada farmacia se le asigna un número único NABP que lo diferencia cuando se transmite una reclamación. NABP es sinónimo de "Identificación de farmacia".

Atención de emergencia/Servicios de emergencia

Servicio que se presta para detener o aliviar enfermedades, lesiones o síntomas graves que requieren diagnóstico y tratamiento inmediato, incluyendo emergencias físicas y psiquiátricas, así como trabajo de parto. Estos servicios se prestan en una sala de emergencias después de la aparición de la enfermedad o condición médica.

Atención de Salud en Disputa

Un servicio de salud elegible para la cobertura y el pago por un Plan de Beneficios de Salud que se ha denegado, modificado o retrasado basado sobre la decisión del plan que el servicio no era médicamente necesario.

Atención médica administrada

Un sistema de salud en que el proveedor de cuidados médicos, a cambio de una tarifa fija al año de un plan de salud, administra el cuidado médico de la persona incluyendo las decisiones en que se requiere un especialista. Ver HMO.

Atención primaria

Un nivel básico de cuidado médico prestado normalmente en entornos ambulatorios por médicos generales, médicos de familia, internistas, obstetras, pediatras y médicos de nivel medio. Este tipo de cuidado hace énfasis en la salud general de los miembros, al contrario del cuidado que ofrecen los especialistas centrado en necesidades específicas.

Atención urgente

Servicios recibidos cuando se presenta un inesperado episodio de una enfermedad o lesión que requiera un tratamiento que no pueda ser postergado, pero que no es una Atención de emergencia. Entre algunas de las condiciones consideradas como atención urgente se incluyen dolor de oído, dolor de garganta y fiebre menor de 104 °F.

Autorización previa o preautorización

La preautorización o autorización previa es un proceso o procedimiento formal que se rige por el contrato de cobertura médica usado para revisar y evaluar la necesidad médica y la pertinencia de admisiones hospitalarias electivas, antes de que los servicios te sean proporcionados. El proveedor médico debe obtener aprobación antes de proporcionar determinados servicios o procedimientos médicos. Se requiere autorización previa para muchos servicios. Sin embargo, para emergencias dentro y fuera de la zona de atención de urgencia, la autorización previa no es necesaria.

Autorización previa (Medicamentos)

Es el proceso requerido para dispensar determinados medicamentos cuando el uso de estas drogas está definido o limitado por las condiciones de tu cobertura o el plan de salud. Ciertos medicamentos de venta con receta (o la cantidad prescrita de un medicamento en particular) pueden requerir autorización previa. La autorización previa ayuda a promover la adecuada utilización y aplicación de las directrices para la cobertura de medicamentos con receta. En el momento en que vas por tu receta, el farmacéutico de la red es informado de la autorización previa a través del sistema de computadoras de la farmacia. El farmacéutico tiene instrucciones de ponerse en contacto con tu proveedor de salud para recetas médicas. Tu proveedor de salud para recetas utiliza criterios preaprobados, los cuales son desarrollados por nuestro Comité Farmacéutico y Terapéutico, y revisado y aprobado por tu plan de salud. El proveedor de recetas comunica los criterios preaprobados al farmacéutico. Si necesitas información adicional acerca del criterio de autorización previa, el proveedor de los medicamentos por receta o el farmacéutico puedes contactar al médico que te prescribe la receta.

Autorizar/Autorización

Cuando un plan de salud aprueba los servicios médicos incluidos en tu cobertura. Los miembros podrían tener que pagar por tratamientos no aprobados Nota: por lo general, los servicios de emergencia y los servicios de atención de urgencias fuera de la zona de servicio no requieren autorización previa. El proveedor de medicamentos recetados utiliza criterios preaprobados, desarrollados por nuestro Comité Farmacéutico y Terapéutico y revisados y aprobados por tu plan de salud para proporcionar las autorizaciones en tiempo real. Para cierta clase de medicamentos se requiere autorización previa. Ver también preautorización o autorización previa.

Aviso Sobre Prácticas de Privacidad (NOPP)

Documento que informa al miembro cómo su información médica puede ser utilizada y distribuida por el plan de salud.

B

Beneficiario

La persona nombrada (en una póliza de seguro de vida) para recibir las utilidades o beneficios.

Beneficios

Servicios médicos, suministros, medicamentos y equipos que sean médicamente necesarios y estén cubiertos bajo los términos del Plan de Beneficios de Salud. Los pagos de los beneficios pueden ser hechos al miembro (o suscriptor) o, en su nombre, al proveedor de cuidado médico. Los beneficios exactos dependen de tu plan específico e incluyen límites como, por ejemplo, el número de visitas, el porcentaje pagado o el máximo de dólares aplicado, la responsabilidad del suscriptor (componentes de costos compartidos) o los incentivos para el suscriptor por utilizar proveedores dentro de la red.

C

Cadena de farmacias minoristas

Un grupo de farmacias bajo la misma administración o propiedad. Entre los ejemplos se incluyen CVS, Walgreens, Kroger, Target y Wal-Mart. La red de farmacias minoristas incluye la mayoría de las cadenas de farmacias, junto con muchas otras farmacias independientes locales.

Calidad del cuidado médico

Estado de excelencia deseado en la prestación del cuidado médico.

Cargo permitido

El monto máxima que un Plan de Beneficios de Salud paga por un determinado suministro o servicio cubierto. También llamado Máximo Beneficio Permitido, Indemnización Máxima o Cargo Razonable.

Centro de Enfermería Especializada (SNF, por sus siglas en inglés)

Un centro o instalación con licencia (o una parte diferenciada de un hospital) que se dedica principalmente a ofrecer Cuidado de Enfermería Especializado y servicios relacionados.

Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC, por sus siglas en inglés)

Un centro u organización de salud basada en la comunidad que ofrece servicios generales de salud primaria, mental y de abuso de sustancias.

Centro de Tratamiento Ambulatorio

Un centro u hospital psiquiátrico con licencia para proporcionar cuidado médico ambulatorio y tratamiento para trastornos mentales o nerviosos así como para abuso de sustancias bajo la supervisión de médicos. El tratamiento es generalmente proporcionado por más de dos horas, pero menos de 24 horas por día. Este tratamiento también puede ser conocido como "hospitalización parcial".

Certificación

Ver Certificación previa.

Certificación previa

Ver Autorización previa.

Cirugía ambulatoria

Procedimientos quirúrgicos en los que no se requiere pasar una noche en el hospital. Los procedimientos se pueden realizar en un hospital o en un centro quirúrgico con licencia. También llamada Cirugía sin hospitalización o Cirugía para pacientes externos.

Clase terapéutica

Grupo de medicamentos usados para tratar condiciones iguales o similares. El formulario de tu plan de salud contiene medicamentos en cada clase terapéutica de medicamentos.

Clase terapéutica de antihistamínicos no sedantes

La clase terapéutica de medicamentos usada para tratar diversas condiciones, principalmente para proporcionar alivio a la rinitis alérgica estacional (fiebre del heno).

Clase terapéutica dermatológica

La clase de medicamentos que se utilizan para tratar enfermedades de la piel. 

Clase terapéutica endocrina

Medicamentos usados para tratar enfermedades del sistema endocrino, como la diabetes o las enfermedades tiroideas.

Clases terapéuticas dirigidas

Clases terapéuticas de medicamentos que son cuidadosamente medidas y supervisadas para garantizar la medicación apropiada, la correcta iniciativa de administración de costos y la adecuada utilización los de Servicios Clínicos de Farmacia.

Clase terapéutica gastrointestinal

La categoría de medicamentos que se usa para tratar trastornos gastrointestinales (GI, por sus siglas en inglés).

Clase terapéutica para el colesterol

La categoría en la que se incluyen los medicamentos que se utilizan para tratar los niveles elevados de colesterol.

Clase terapéutica para el Sistema Nervioso Central (SNC)

La clase de medicamentos que se usan para tratar las condiciones del sistema nervioso central, tales como convulsiones, depresión, o enfermedad de Parkinson.

Clínica

Un centro de atención primaria que los miembros pueden seleccionar como un Proveedor de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés). Puede ser un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC, por sus siglas en inglés), una clínica comunitaria, una clínica de salud rural, un centro de salud indio o cualquier otro centro de atención primaria.

Coseguro

Una característica de los costos compartidos en dónde el miembro paga un porcentaje fijo del costo del cuidado médico.

Coseguro máximo

Ver Máximo de gastos de bolsillo.

COBRA

La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 (COBRA, por sus siglas en inglés) establece que virtualmente casi todos los empleadores que patrocinan planes de seguros grupales deben permitirle a los miembros (que pierden su cobertura bajo el plan como resultado de ciertos eventos), elegir continuar su cobertura bajo el plan grupal por un determinado período de tiempo determinado sobre la base que sean los miembros quiénes paguen.

Código Nacional de Medicamentos (NDC, por sus siglas en inglés))

El número único de 11 dígitos del NDC asignado a cada medicamento. Los primeros cinco dígitos identifican al fabricante. Los siguientes cuatro dígitos identifican el producto del medicamento. Los dos últimos dígitos indican el tamaño del empaque.

Comité Nacional de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en inglés)

Nuestro comité está integrado por médicos y farmaceutas que revisan la eficiencia de los medicamentos, su efectividad y su valor. Este comité observa y actualiza de manera continua el formulario de medicamentos de tu plan de salud, a través de revisar los medicamentos nuevos y los existentes y de hacer recomendaciones a los planes de salud.

Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés)

Una organización sin fines de lucro que realiza revisiones a los procesos de acreditación de los planes médicos administrados. NCQA también desarrolla las normas HEDIS.

Condición preexistente

Una condición de salud (que no sea un embarazo) o un problema médico que fue diagnosticado o tratado antes de la inscripción en un Plan de Beneficios de Salud. Consulta el contrato para determinar si tus condiciones preexistentes pueden ser excluidas de la cobertura. También puedes referirte a la Continuación de la cobertura.

Continuación de Cobertura/Portabilidad de Certificado de Seguro

Las leyes federales y algunas leyes estatales ofrecen oportunidades para que los empleados puedan continuar su cobertura de seguro en los planes grupales por su propia cuenta, (ver COBRA), después de abandonar su empleo. Además, los dependientes del empleado pueden ser elegibles para continuación del seguro, por su propia cuenta, en caso de que no puedan ser elegibles de seguro por el empleado. Cuando la cobertura bajo un plan de seguro médico grupal se cancela, los suscriptores reciben un Certificado de Portabilidad del Seguro Médico, tal como lo requiere la ley federal (HIPAA). Este certificado puede ayudar a eliminar o reducir los períodos de espera para la cobertura de las condiciones preexistentes en otros planes de seguros médicos.

Contrato

Vea Plan de Beneficios de Salud.

Contención de costos

Estrategias dirigidas a reducir los costos de los cuidados de salud y fomentar el uso rentable de los servicios de salud. Las estrategias de administración de costos del servicio de farmacia preferida por correo de tu plan de salud están diseñadas para ofrecerte un control de costos mientras se mantiene un alto nivel de calidad en el cuidado médico.

Coordinación de Beneficios (COB)

La disposición que se aplica cuando un miembro está cubierto por varios planes de salud al mismo tiempo. La disposición está diseñada de forma que el pago por todos los planes no exceda el 100% de los servicios cubiertos. La disposición también designa el orden en el que los múltiples planes de salud pagan los beneficios. Bajo una disposición de Coordinación de Beneficios, uno de los planes es determinado como el plan primario y sus beneficios son los primeros que se aplican en la reclamación. El saldo restante es pagado generalmente por el plan secundario hasta el límite de su responsabilidad. De esta manera se "coordinan" los beneficios entre todos los planes de salud.

Copago (o co-pago)

Una característica de reparto de costos en la que el miembro paga una cantidad fija en dólares por el costo del cuidado médico, después de satisfacer el deducible. Un ejemplo de un copago común es el copago de $20 por una visita al consultorio médico. El copago de la receta de tus medicamentos será el menor entre el costo programado mensual o el precio que cobra tu farmacia por los medicamentos recetados.

Costo Máximo Permitido (MAC, por sus siglas en inglés)

El costo máximo permitido (MAC) es el reembolso máximo que el proveedor de medicamentos de tu plan de salud le pagará a una farmacia por cada producto dentro de una lista específica de medicamentos genéricos (llamada a veces "Lista MAC"). El costo máximo permitido está basado en el costo de adquisición de un medicamento, utilizando un comparativo de precios de diferentes fuentes. El programa MAC es una importante estrategia de la administración de costos del Servicio de Farmacia por correo.

Crónico

Una palabra que se utiliza para una condición que es continua, a largo plazo y que no es grave. Los ejemplos incluyen diabetes, asma, alergias e hipertensión.

Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA, por sus siglas en inglés)

Cuando tienes una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA), puedes pasar dinero de tu cheque de sueldo directamente a tu Cuenta de Ahorros para la salud y la cantidad que contribuyes es deducible de impuestos (impuestos federales por ingresos). Este dinero puede ser usado para pagar muchos de tus costos de salud. Los fondos de las Cuentas de Ahorros para la Salud se transfieren de año en año y permanecen bajo tu nombre, incluso si cambias de trabajo o de plan de salud.

Cuidado custodial o personalizado

Un cuidado que se ofrece principalmente para satisfacer las necesidades personales del paciente. El cuidado custodial no requiere la atención continua de personal médico o paramédico calificado. Este cuidado médico incluye ayuda para caminar, bañarse o vestirse. También incluye la preparación de alimentos o dietas especiales, la administración de alimentos o medicamentos y cualquier otro tipo de cuidado que no requiere la prestación continua de servicios por parte de personal médico capacitado.

Cuidado de la salud del bebé

Cuidado preventivo de rutina, pruebas, exámenes médicos y las vacunas en general para mantener los niños sanos.

Cuidado dental

La rutina preventiva y el tratamiento de los dientes y las estructuras de apoyo los dientes.

Cuidado de Enfermería Especializado

Servicios incluidos en la cobertura ofrecidos principalmente para evaluar o tratar una lesión o enfermedad y realizados por un proveedor o bajo la supervisión de uno. Tu Plan de Salud se puede reservar el derecho de determinar si dichos servicios son de cuidado de enfermería especializado. No todos los servicios proporcionados por un proveedor de cuidado de enfermería especializado se consideran cuidados especializados de enfermería.

Cuidado preventivo

Cuidado médico que consiste en chequeos o servicios de salud prestados en ciertos momentos de acuerdo con la edad de una persona, el sexo y la historia clínica, a fin de mantener esa persona en buen estado de salud.

Cuidados de Salud en el Hogar

Cuidado de salud distinto del Cuidado Custodial prestado a un paciente en su casa por una agencia de cuidado de salud domiciliario. Tales servicios se prestan a personas con discapacidad o personas enfermas o convalecientes que no necesitan atención hospitalaria, pero que necesitan servicios de enfermería, administración de terapias, suministros médicos y servicios especiales fuera del hospital.

Cumplimiento

Adherirse a las normas y directrices. El proveedor de medicamentos recetados de tu plan de salud se adhiera al cumplimento de las normas en varios contextos. Para los miembros, generalmente el cumplimiento significa hacer uso de los medicamentos en cumplimiento de las instrucciones escritas. Para los médicos, el cumplimiento significa recetar medicamentos incluidos en el formulario de tu plan de salud. El Cumplimiento de la Auditoría de Farmacia significa cumplir con las directrices para los contratos dentro de la red y seguir los procedimientos de auditoría.

D

Deducible

Una característica de costos compartidos en la que los miembros pagan una cantidad fija en dólares antes de ser elegibles para el pago de algunos o todos los servicios cubiertos.

Dentro de la red (In-Network)

Se refiere a la utilización de los médicos o las instalaciones que participan en la red de proveedores del Plan de Beneficios de Salud. Muchos Planes de Beneficios de Salud requieren que los miembros usen los servicios de los médicos y las instalaciones participantes (dentro de la red) para recibir los beneficios o el más alto nivel de beneficios.

Departamento de Servicio a Miembros

El departamento del Plan de Salud que ayuda a los miembros con sus preguntas e inquietudes

Dependiente

Una persona (por ejemplo, un cónyuge o un hijo) diferente del suscriptor pero que está incluida en el contrato del suscriptor. También llamada "Miembro".

Desafiliarse

Cuando un miembro deja un Plan de Beneficios de Salud.

Diagnóstico/Diagnosis

Cuando un médico identifica una condición o enfermedad.

Directivas médicas anticipadas

Un documento legal firmado que te permite seleccionar a una persona para que tome las decisiones con respecto a tu salud cuando tú no puedas hacerlo por ti mismo y transmita tu decisión sobre cómo quieres que sean tus cuidado médicos al final de la vida.

Directorio de Proveedores

Una lista de los médicos e instalaciones contratados por un Plan de Salud.

Discapacidad

Una condición física o mental que limita considerablemente la capacidad de una persona en al menos una actividad principal de la vida.

Dispensar como está escrito (DAW, por sus siglas en inglés)

Cuando se encuentra la sigla DAW escrita por el médico en una receta médica, indica que el médico quiere que la farmacia dispense el medicamento de la marca que aparece escrita en la receta.

E

Electrolitos

Diferentes químicos en el cuerpo que pueden transportar cargas eléctricas. Los electrolitos están presentes en la sangre en forma de ácidos, bases y sales, y se pueden medir mediante estudios de laboratorio de la sangre.

Elegible/Elegibilidad

Significa que una persona cumple con ciertos requisitos para recibir los beneficios de los programas.

Enfermedad mortal

Una enfermedad o condición que puede poner a la persona en peligro de muerte si no es tratada a tiempo.

Enfermera Partera Certificada (CNM, por sus siglas en inglés)

Una enfermera registrada que tiene experiencia en parto y trabajo de parto y que tiene al menos un año de entrenamiento práctico en obstetricia. La enfermera obstetra o partera certificada ha completado un curso avanzado de estudios y está certificada por el Colegio Americano de Enfermeras parteras.

Enfermeros Certificados

Enfermeros registrados que han completado un programa de formación avanzada en una especialidad médica.

Equipo Médico

Ver Equipo Médico Duradero.

Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés)

El equipo médico que se utiliza en el curso de un tratamiento o cuidado en casa y que incluye elementos tales como muletas, rodilleras o sillas de ruedas. El equipo médico duradero cumple con todos los siguientes criterios: a) puede soportar el uso repetido; b) se utiliza solo para servir a un propósito médico; c) es apropiado para usarse en la casa del paciente; d) no es útil en la ausencia de enfermedades, dolencias o lesiones; y e) es prescrito por un médico. Entre los equipos médicos duraderos no se incluyen los accesorios instalados en la casa o lugar de residencia de un miembro.

Especialista

Un médico o cualquier otro profesional de la salud con entrenamiento y educación avanzada en un área de práctica médica profesional y que está acreditado, certificado o reconocido por una junta de médicos, un grupo de colegas o una organización que expide exámenes de calificación (aprobados por la junta) como que tiene especialización en esa práctica médica profesional.

Exámenes de diagnóstico

Las pruebas y los procedimientos ordenados por un médico para determinar si el paciente tiene una determinada condición o enfermedad con base en síntomas específicos demostrados por el paciente. Entre estas herramientas de diagnóstico se incluyen los servicios de radiología, ultrasonido, medicina nuclear, patología o pruebas de laboratorio.

Exclusiones

Circunstancias o condiciones específicas como tratamientos médicos, quirúrgicos, hospitalarios u otros tratamientos para las que el programa no ofrece cobertura. Es muy importante consultar con tu Plan de Beneficios de Salud para entender cuáles servicios no están incluidos en tu cobertura.

Explicación de Beneficios (EOB)

Un formulario o documento que se le puede enviar al miembro después de que una reclamación haya sido procesada por el Plan de Salud. El formulario o documento explica las acciones que se han tomado en esa reclamación. Esa explicación por lo general incluye la cantidad pagada, los beneficios disponibles, las razones para negar el pago o el proceso de apelación de reclamaciones.

F

Farmacéutico clínico

Los farmaceutas licenciados son parte de nuestro personal de servicio de farmacia preferida por correo que realizan una variedad de funciones, incluyendo: control continuo de la industria farmacéutica nuevos desarrollos y tendencias, evaluar las drogas antes de que se colocan en tu formulario del plan de salud, trabajando como recursos para clínicos farmacéuticos en la red, y trabajando para mejorar las prácticas de prescripción a través de un médico especialista.

Farmacia

Un lugar para obtener medicamentos recetados.

Fecha de caducidad

La fecha en que caduca la cobertura bajo el Plan de Beneficios de Salud.

Fecha de entrada en vigencia

La fecha en que el Plan de Beneficios de Salud entra en vigor.

Formulario

El Formulario de tu plan de salud es una lista de medicamentos recetados que han sido seleccionados y aprobados por nuestro Comité Farmacéutico y Terapéutico por su seguridad, calidad y relación costo-eficiencia. El Formulario de tu plan de salud incluye también medicamentos de cada clase terapéutica, además de suministros médicos y dispositivos médicos. Además, tu plan de salud revisa y aprueba las recomendaciones de este comité. Los medicamentos no son evaluadas con base en el costo* a menos que se haya establecido su equivalencia terapéutica.

*Basado en el Precio Promedio al por Mayor (AWP, por sus siglas en inglés)

Formulario de Divulgación y Evidencia de Cobertura (EOC)

Ver Plan de Beneficios de Salud.

Formulario de Medicamentos

Una lista de productos farmacéuticos preferidos elaborada en conjunto con médicos y farmacéuticos.

Fuera de la Red (Out-of-Network)

El uso de médicos o instalaciones médicas fuera de la red. Los miembros que utilicen médicos e instalaciones fuera de la red pueden pagar costos adicionales porque los médicos e instalaciones fuera de la red no tienen contratos con el Plan de Salud para cobrar cargos reducidos.

G

Glosario de términos del Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC)

http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Files/Downloads/sbc-uniform-glossary-spanish.pdf

Grupo

Un empleador, asociación o corporación que solicita y acepta Planes de Beneficios de Salud en nombre de sus miembros.

Grupo Médico

Un grupo de Médicos de Atención Primaria, especialistas y otros proveedores de cuidado médico que trabajan en conjunto.

H

HMO

Ver Organización para el Mantenimiento de la Salud.

Hospital

Un centro o instalación cuya función principal es proporcionar servicios hospitalarios y ambulatorios, de diagnóstico y terapéuticos para una variedad de condiciones médicas tanto quirúrgicas como no quirúrgicas.

I

Identificación de proveedor

Un número de identificación único asignado a cada médico licenciado por la Agencia Antidrogas (DEA, por sus siglas en inglés) que le permite al médico prescribir y dispensar sustancias controladas.

Infertilidad

Un término utilizado para describir la incapacidad para concebir o llevar a cabo un embarazo hasta dar a luz, después de un año o más de mantener relaciones sexuales sin el uso de anticonceptivos. También incluye la presencia de una condición o enfermedad reconocida por un médico como causante de la infertilidad.

Inhibidores de la ECA

ECA significa enzima convertidora de angiotensina y se refiere a la clase de medicamentos que se usan para tratar las enfermedades cardiovasculares como hipertensión e insuficiencia cardíaca.

Inscribirse/Inscripción

Cuando un miembro se une a un plan de salud.

Inscripción Abierta

El período de tiempo durante el cual una organización de cuidado médico permite a las personas solicitar un plan de salud.

Inscrito

Ver "Miembros"

Interacción de medicamentos

Una situación en la que una sustancia afecta la actividad de un fármaco. Por ejemplo, los efectos se aumentan o disminuyen o se produce un efecto nuevo que no es producido por ninguno de los fármacos independientemente. Por lo general, la interacción entre drogas es la más reconocida (interacción fármaco-fármaco). Sin embargo, también pueden existir interacciones entre fármacos y alimentos (interacción fármaco-alimento), así como entre fármacos y hierbas (interacción fármaco-hierba).

Involuntario/Involuntariamente

Cuando algo es hecho sin elección.

L

Ley para Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés)

Una ley que protege a las personas con discapacidades para que sean tratados de manera justa. La ley "ADA" asegura igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad en el empleo, la administración pública estatal y local y el área del cuidado de salud.

M

Manejo de casos

Un conjunto coordinado de servicios ofrecidos por tu plan de salud y diseñado para ayudar a los miembros a administrar sus necesidades específicas de cuidados de salud incluyendo los médicos y enfermeras que se asegurarán de que recibas los servicios médicos adecuados cuando los necesites. Esto incluye chequeos, planes para ayudar a que te sientas mejor y para que obtengas los médicos y el cuidado coordinado adecuado para satisfacer tus necesidades de salud.

Manejo de enfermedades

Un programa educativo dirigido a los miembros con enfermedades crónicas u otras condiciones médicas, a fin de ayudarles a entender y administrar mejor su condición.

Manual del miembro

También llamado formulario de Evidencia de Cobertura y Divulgación combinado. Contiene información sobre los beneficios, servicios y términos ofrecidos en el plan de salud. Ver Plan de Beneficios de Salud.

Máximo de gastos de bolsillo

El máximo de gastos de bolsillo es la cantidad máxima de dinero que un miembro tendrá que pagar por los servicios cubiertos durante un año de contrato. Una vez que se alcanza este límite, el plan de salud paga por todos los servicios hasta un nivel máximo de cobertura. El máximo de gastos de bolsillo se aplica normalmente en los planes PPO, POS y de indemnización.

Mediación

Un proceso en el que una persona neutral intenta ayudar a dos partes a resolver una disputa. Los resultados de la mediación no son legalmente obligatorios.

Medicaid

Un programa conjunto del gobierno estatal y federal que ofrece seguro de salud a los ciudadanos menores de 65 años de edad que no pueden pagar un seguro de salud privado.

Médicamente necesario/Necesidad médica

Se refiere a los servicios cubiertos que son razonables y necesarios para proteger la vida, prevenir enfermedad o discapacidades importantes, o para aliviar dolores agudos a través del diagnóstico o el tratamiento de lesiones o enfermedades.

Medicamento de marca

Medicamentos de venta con receta que son fabricados y comercializados bajo un nombre o marca comercial registrada. El formulario de tu plan de salud te ofrece acceso a medicamentos de marca, así como a medicamentos genéricos.

Medicamento de marca única

Medicamentos de marca que se comercializan bajo un nombre comercial registrado o marca comercial registrada y están disponibles por un solo fabricante. Estos productos, por lo general, están protegidos por una patente por un período de tiempo.

Medicamentos de nivel 1

Medicamentos con los más bajos copagos que ofrecen el mayor valor dentro de una clase terapéutica. Algunos de estos son genéricos equivalentes a drogas de marca.

Medicamentos de nivel 2

Medicamentos con copagos de valor mediano - Las drogas de este nivel son generalmente los medicamentos de marca más económicos. Otras drogas se encuentran en este nivel porque son las "preferidas" dentro de sus clases terapéuticas, con base en su valor y efectividad clínicos.

Medicamentos de nivel 3

Medicamentos con los copagos más altos - Estos son los medicamentos de marca más costosos. Algunas drogas del nivel 3 pueden tener medicamentos genéricos o sus equivalentes en el nivel 1. Además, algunos de los medicamentos de este nivel pueden haber resultado menos rentables en términos costo-beneficio que otras drogas equivalentes de los niveles inferiores.

Medicamento de venta con receta o con leyenda

Medicamentos que, por ley, sólo pueden ser obtenidos por prescripción médica. Se llaman también medicamentos con leyenda porque la etiqueta lleva la leyenda: "Atención: la ley federal prohíbe dispensar sin receta" ("Caution: federal law prohibits dispensing without a prescription").

Medicamento fuera del Formulario

Medicamentos que no aparecen en el formulario del Plan de Salud y requieren autorización del plan de salud con el fin de ser cubiertos.

Medicamentos genéricos

Son equivalentes genéricos de medicamentos que tienen los mismos ingredientes activos y proporcionan los mismos beneficios clínicos como sus homólogos de marca. Los equivalentes genéricos están disponibles cuando se vence la patente de un medicamento de marca. Pueden tener un aspecto diferente a su contraparte de marca en tamaño, forma o color, pero cumplen con las mismas normas de seguridad, pureza y potencia de la Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU.

Medicamentos de mantenimiento

Medicamentos utilizados para tratar una enfermedad crónica o continua. También se puede denominar como "medicamentos de terapia continua".

Medicamento recetado

Un medicamento o narcótico aprobado por la Administración Federal de Medicamentos para uso en pacientes ambulatorios y dispensado bajo la receta escrita de un médico.

Medicamentos Antiinflamatorios no Esteroides (NSAID)

La clase de medicamentos que se utilizan normalmente para tratar la artritis, la inflamación y el dolor.

Medicamentos cardiovasculares

Las drogas en la clase terapéutica de los medicamentos que se usan para tratar las condiciones cardiovasculares como la insuficiencia cardíaca, la presión arterial alta, etc.

Medicamentos de distintas marcas (Cross-brands)

Medicamentos de marca que tienen los mismos ingredientes químicos y son terapéuticamente equivalentes, pero se comercializan con dos o más nombres comerciales o marcas registradas diferentes.

Medicamentos de marcas múltiples

Medicamentos de marca que se distribuyen por más de un fabricante y del que también puede haber un medicamento genérico equivalente.

Medicamentos de venta libre (OTC)

Las drogas que se pueden comprar sin receta médica.

Medicamentos recetados por niveles

Ver Medicamentos de nivel 1, medicamentos de nivel 2, medicamentos de nivel 3

Medicare

Un programa de beneficios de la Administración para el Financiamiento del Cuidado de la Salud del gobierno de EE.UU., que ofrece seguros de salud a las personas mayores de 65 años.

Médico

Un médico con licencia.

Monto máximo de por vida

La cantidad máxima de prestaciones que el Plan de Beneficios de Salud pagará por cualquier miembro.

O

Opción de conversión

La opción de un miembro que está dejando un grupo de comprar cobertura individual bajo determinadas circunstancias a una tarifa negociada.

Organización de Proveedores Preferidos (PPO)

Un tipo de Plan de Beneficios de Salud diseñado para incentivar a los miembros a utilizar los servicios de los médicos y las instalaciones designados como proveedores dentro la red, pero que además ofrece beneficios reducidos por los servicios cubiertos por parte de proveedores fuera de red. Los planes PPO también se diferencian de los planes HMO por la capacidad de sus miembros de acudir a un especialista sin tener que ser remitido por un médico de atención primaria.

Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés)

Un tipo de Plan de Beneficios de Salud en el que los miembros son requeridos a recibir cuidados médicos a través de un grupo específico de médicos y hospitales participantes para poder recibir beneficios.

Órtesis

Tratamiento que se utiliza para apoyar, alinear, corregir o mejorar la función de las partes del cuerpo que se mueven.

P

Paciente ambulatorio

Cuando una persona recibe tratamiento médico en un hospital o cualquier otro centro médico sin pasar la noche allí.

Paciente interno

Cuando una persona recibe tratamiento médico en un hospital o cualquier otro centro médico con estancia de una noche.

PCP

Ver Médico de atención primaria.

Período de beneficios

El periodo de tiempo durante el cual pagamos beneficios por servicios cubiertos prestados cuando el Plan de Beneficios de Salud estaba en vigencia.

Período de espera

El período de tiempo requerido por un miembro del grupo o un Plan de Beneficios de Salud, antes de que comience la cobertura del miembro bajo un Plan de Beneficios de Salud.

Plan de Beneficios de Salud

Una póliza, contrato, evidencia de cobertura, o certificado de acuerdo emitido por un Plan de Salud para ofrecer, entregar, acordar, pagar o reembolsar cualquier costo ocasionado por servicios relacionados con el cuidado de la salud.

Plan de salud con deducible alto (HDHP, por sus siglas en inglés)

Un plan de salud con deducible alto o HDHP "calificado" es un requisito de las cuentas de ahorros de salud y otros programas que ofrecen beneficios de impuestos. Pregúntale a un profesional de impuestos o visita el sitio de Internet del IRS para obtener las últimas directrices relacionados son los HDHP "calificados" y los beneficios de impuestos de las cuentas de ahorros de salud.

Planes protegidos

La ley de reforma de la salud tiene reglas especiales para los planes que son "protegido." Por ejemplo, los planes protegidos no están obligados a hacer algunos de los cambios previstos en la ley. En general, un plan que estaba vigente en la fecha en que la ley se promulgó (23 de Marzo, 2010) y no ha tenido algunos cambios desde entonces, es considerado un plan protegido.

Portabilidad de Certificado de Seguro

Ver Continuación de Cobertura.

Primas

La cantidad real de dinero cobrada por el Plan de Salud por una cobertura activa. Una parte de la prima puede ser abonada por el empleador y otra parte puede ser pagada por los miembros.

Procedimientos experimentales o de investigación

Nuevos tratamientos médicos que todavía están siendo estudiados pero que no se ha probado aun que traten alguna condición.

Procedimientos de investigación

Ver Procedimientos experimentales o de investigación.

Programa de bienestar

Un programa de administración de salud que incorpora componentes de prevención de enfermedades, cuidado médico personal y promoción de la salud. Utiliza técnicas probadas de comportamientos de salud centradas en la prevención de enfermedades y discapacidades que responden positivamente a las intervenciones relacionadas con el estilo de vida.

Programa de Mujeres, Bebés y Niños (WIC, por sus siglas en inglés)

Un programa estatal de nutrición que ayuda a las mujeres embarazadas, a las madres recientes y a los niños pequeños a comer bien y permanecer sanos.

Prótesis/Prótesis Dispositivos

Un dispositivo que reemplaza la totalidad o una porción de una parte del cuerpo humano. Estos dispositivos son necesarios debido a que una parte del cuerpo está ausente, lesionada permanentemente o no funciona correctamente.

Proveedor

Un establecimiento de cuidado de salud, programa, agencia, médico o profesional de la salud que ofrece servicios o suministros de cuidado de salud. Algunos ejemplos son: médicos, clínicas, hospitales, centros de enfermería especializada, agencias de cuidado médico a domicilio, farmacias, laboratorios, servicios de rayos x y proveedores de equipos médicos duraderos.

Proveedor o médico que receta

Un proveedor o médico legalmente autorizado para recetar medicamentos a los miembros.

Proveedor dentro de la red

Un médico, hospital, farmacia, laboratorio o cualquier otro centro o proveedor de servicios o suministros para el cuidado de la salud debidamente autorizados, que tiene un contrato con un Plan de Salud para participar en la Red y ha convenido con ciertas tarifas contratadas.
(Ver Proveedor participante)

Proveedor fuera de la red

Un médico o institución que no tiene un contrato con un Plan de Salud para participar en la red. También conocido como proveedor no-participante o proveedor fuera de la red.

Proveedor participante

Un médico, hospital, farmacia, laboratorio o cualquier otro centro o proveedor autorizado de servicios de salud que tiene contrato con un Plan de Salud para participar en la Red y ha convenido con ciertas tarifas contratadas.
Ver Proveedor dentro de la red.

Punto de Servicio (POS)

Un tipo de Plan de Beneficios de Salud que le permite a los miembros recibir atención no urgente fuera de la red, aunque puede resultar en un nivel más bajo de beneficios pagados por el Plan de Beneficios de Salud.

Q

Queja

Una expresión oral o escrita de insatisfacción, incluyendo cualquier solicitud de reconsiderar o apelar una disputar de una queja. Una queja también se conoce como un reclamo.

Quimioterapia

Un tratamiento de enfermedades malignas a través de químicos o agentes antineoplásicos biológicos. La quimioterapia de alta dosis es una clase de quimioterapia utilizada a menudo en conjunción con trasplante de tejidos.

Quiropráctica

Una terapia administrada por un quiropráctico licenciado, tal como un ajuste de columna, dentro del ámbito de su licencia y de acuerdo con los estándares de la medicina quiropráctica.

R

Reacciones adversas a medicamentos (ADR, por sus siglas en inglés)

Ocurre cuando un determinado medicamento es perjudicial para el paciente.

Receta

La presentación por escrito, por teléfono, vía fax o a través de medios electrónicos aprobados de un medicamento recetado por un prescriptor.

Reclamación

Una solicitud para pago de beneficios.

Reclamo

Un reclamo o una queja es el proceso utilizado cuando un miembro no está satisfecho con un servicio o beneficio bajo su Plan de Salud. Los reclamos son acerca de servicios recibidos o no.

Red

Los médicos, clínicas, hospitales y otros proveedores de servicios médicos contratados por el Plan de para ofrecerle cuidado de salud a sus miembros. Los miembros pueden estar limitados a los proveedores de la red para recibir todos los beneficios.

Red de farmacias minoristas

Una red de farmacias nacionales minoristas contratadas y administradas por el programa de medicamentos recetados de tu plan de salud que ofrece a los miembros acceso a más de 57.000 farmacias independientes y de cadena en los Estados Unidos.

Red de proveedores

El conjunto de los médicos y las instalaciones contratados para ofrecer servicios a sus miembros.
(Ver Proveedor dentro de la red)

Reembolso directo al miembro (DMR, por sus siglas en inglés)

El Reembolso directo al miembro es una reclamación impresa presentada directamente por un miembro. Este método de reembolso se utiliza cuando un miembro tiene que pagar el precio completo de un medicamento o cuando no tiene su tarjeta de identificación de beneficios de medicamentos en la farmacia.

Referido

La recomendación de un médico para que un miembro reciba cuidados de salud de otro especialista o instalación. Consulta el contrato puesto que algunos referidos pueden requerir autorización previa.

Referido habitual

Un referido por parte de un médico para más de una visita a un especialista.

Representante del miembro

Una persona o personas designadas por el miembro, mediante declaración escrita, para que los represente como representante de cuidado médico o fideicomisario designado a través de un poder notarial duradero nombrado por un tribunal o tutor. También conocido como Representante personal, el representante de un miembro puede ser un cónyuge, pariente, tutor legal, amigo, abogado, o persona designada como representante de los miembros en virtud de un poder notarial duradero o como un albacea.

S

Salud Infantil y Prevención de Discapacidades (CHDP)

Programa de Prevención para menores de 21 años con discapacidades que ofrece evaluación médica periódica y servicios. El programa CHDP proporciona coordinación de cuidados para ayudar a las familias con la programación de las citas médicas, el transporte y el acceso a servicios de diagnóstico y tratamiento.

Salud mental o conductual

Servicios para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad mental o emocional.

Segunda opinión

Visitas a segundos médicos o cirujanos independientes con relación a un diagnóstico previo, el curso de un tratamiento o un tipo específico de cirugía electiva. Este es un beneficio opcional aunque, en algunos casos, pueden ser requerido para recibir cobertura.

Servicio de Farmacia por Correo

Una farmacia que dispensa medicamentos de venta bajo receta y los entrega directamente a los miembros en el hogar, el trabajo o en otra ubicación. Nuestro servicio de Farmacia por Correo sirve a los miembros de planes de salud nacionalmente. El Servicio de Farmacia por Correo dispensa medicamentos desde sus múltiples instalaciones a lo largo de los Estados Unidos para asegurar la más rápida entrega posible.

Servicio de Impuestos Internos (IRS)

La agencia del gobierno de los EE.UU. encargada de la recaudación de impuestos y la aplicación de la ley fiscal.

Servicios ambulatorios

Servicios médicos que no requieren de permanecer una noche en el hospital.

Servicios cubiertos

Servicios y suministros médicos, hospitalarios y otros servicios del cuidado de la salud ofrecidos a un miembro cuyos beneficios están pagos bajo un contrato.

Servicios de audición

Servicios relacionados con las estructuras auditivas del oído.

Servicios de cuidado de salud

Servicios que previenen, tratan las enfermedades y conservan la salud de la gente.

Servicios de maternidad

Los cuidados necesarios para el embarazo y el parto.

Servicios de planificación familiar

Un servicio que ayuda a las personas a aprender y planificar el número de hijos que desean tener y a espaciar los embarazos.

Servicios de salud mental

Servicios de rehabilitación entre los que se incluyen servicios de salud mental, de apoyo con medicamentos, tratamientos intensivo durante el día, rehabilitación durante el día, intervención en crisis, estabilización de crisis, servicios de tratamiento residencial para adultos, servicios residenciales de manejo de crisis y servicios ofrecidos en centros psiquiátricos tales como: servicios de internación psiquiátrica hospitalaria; manejo de casos dirigidos; servicios psiquiátricos; servicios de psicólogos; servicios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT, por sus siglas en inglés); servicios complementarios de salud mental especializada.

Servicios fuera del área

Atención de emergencias o atención urgente ofrecida fuera del área de servicio del plan de salud que no puede retrasarse hasta que el miembro regrese a la zona de servicio.

Servicios médicos en disputa

Un servicio médico elegible para cobertura y pago bajo un Plan de Beneficios de Salud que haya sido denegado, modificado o retrasado basado en la decisión de que el servicio no era médicamente necesario.

Servicios para enfermos terminales

Un centro o un servicio que ofrece atención a los pacientes terminales y brinda apoyo a la familia. La atención, principalmente para el control del dolor y el alivio de los síntomas, puede ofrecerse en el hogar o en el entorno del paciente ingresado.

Máximo permitido o Máximo beneficio permitido

Ver Cargo permitido.

Suscriptor

Empleados elegibles, empleados jubilados o miembros del grupo cuya cobertura está en vigencia y cuyo nombre aparece en las tarjetas de identificación del plan. También significa la persona en cuyo nombre se emite un contrato. El suscriptor puede usualmente inscribir dependientes bajo una cobertura de familia.

Sustancias controladas

Medicamentos clasificados por la Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU. (FDA, por sus siglas en inglés) como potencialmente adictivos o formadores de hábitos. La FDA clasifica las sustancias controladas como de categorías II, III, IV y V, basados en su potencial de adicción física y/o psicológica. Las sustancias de la categoría V son menos adictivos y las sustancias controladas de la categoría II son las más adictivas.

Sustitución genérica

La práctica de dispensar el equivalente genérico en lugar del medicamento de marca. Las sustituciones sólo pueden ocurrir cuando el equivalente genérico esté disponible, cuando la sustitución sea permitida por ley y cuando el médico no haya marcado la prescripción con la leyenda "dispensar como está escrito." La sustitución genérica puede hacer parte de varios de sus programas preferidos de Servicios de farmacia por correo de su plan de salud, incluyendo cambios en tiempo real e intercambio terapéutico.

Sustitución terapéutica

La práctica de sustituir un medicamento por otro (con el consentimiento del miembro del plan de salud) cuando se crea que ambas producen los mismos efectos terapéuticos.

T

Tarjeta de identificación (ID)

Una tarjeta emitida a un suscriptor y posiblemente a sus dependientes, que le permite al miembro identificarse ante un médico o un centro de salud con el fin de obtener servicios de salud. La tarjeta de identificación de miembro puede contener información sobre los beneficios de los miembros.

Terapia de Infusión

Una sustancia líquida introducido en el cuerpo por una vena con fines terapéuticos.

Terapia de Infusión en el hogar

Administración de terapia de infusión en la casa de un miembro.

Terapia de radiación

Tratamiento de enfermedades por medio de rayos x, radio, cobalto o de otras fuentes de partículas de alta energía.

Terapia del habla

Tratamiento para corregir problemas del lenguaje congénitos o causados por una enfermedad, lesión, o tratamiento médico previo.

Terapia escalonada

La práctica de comenzar un curso de tratamiento con unas drogas iniciales antes de utilizar otro tratamiento medicamentoso y progresar a una terapia más avanzada sólo si es necesario. La terapia escalonada también puede recomendar que no se utilicen dos terapias de forma simultánea para evitar resultados adversos.

Terapia física

Un tratamiento que involucra el movimiento físico para aliviar el dolor, restaurar la función y prevenir la discapacidad después de una enfermedad, lesión, o pérdida de alguna extremidad.

Terapia ocupacional

Un tratamiento que se utiliza para mejorar y mantener las habilidades del día a día de un paciente debido a una incapacidad o lesión. No es una terapia recreativa o de entretenimiento.

Terapia respiratoria

Tratamiento para mejorar o preservar la función pulmonar.

Titular del contrato

Ver Suscriptor.

Tratamiento ambulatorio parcial

Un programa ofrecido por centros psiquiátricos debidamente licenciados que incluye un programa, ya sea de día o de noche, para el tratamiento de la salud mental o de abuso de sustancias. Este cuidado es una alternativa al tratamiento hospitalario.

Tratamiento para la alergia

Un tratamiento médico bajo la dirección de un médico especializado en tratar las alergias, que puede incluir pruebas, evaluaciones, inyecciones o administración de suero.

TTY/TDD

Un dispositivo de telecomunicaciones para sordos.

V

Vacunas

Inmunización con vacunas para establecer resistencia a determinadas enfermedades infecciosas.

Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)

El virus que afecta al sistema inmunológico y provoca la enfermedad conocida como inmunodeficiencia adquirida (SIDA).